Медициналық сақтандыру: табиғаты, Ресей Федерациясының мақсаты және медициналық сақтандыру түрлері

Демографиялық жағдай, бюджет шығыстарының саласындағы үкіметтің басымдықтарының өзгеруі Жеке денсаулық сақтау қаржыландыру көздерінің рөлін арттыруға әкелді. тез медициналық сақтандыру дамушы барлық елдерде, клиенттердің өмірі мен денсаулығын қорғау үшін теңшелген өнімдері бар. Ресей ерекшелік емес. негізгі түрлерін қарастырайық медициналық сақтандыру Ресей Федерациясының.

жүрек

Бұл терминдер «сақтандыру медицина» және «медициналық сақтандыру» ажырата қажет. Бірінші жағдайда біз денсаулық сақтау қаржыландыру әдісі туралы айтып, ал екінші - қызметі туралы. Біз егжей-тегжейлі медициналық сақтандыру сипаты мен түрлерін қарастыру.

Бұл термин халықтың денсаулығы әлеуметтік қорғау нысаны жатады. Оның мақсаты - сақтандыру жағдайы жағдайда байланысты ақша және қаржы профилактикалық рәсімдер жинақталуына медициналық көмек алу мүмкіндігіне ие азаматтарға қамтамасыз ету. медициналық сақтандыру түрлері міндетті және ерікті қорғау болып табылады.

Бұл процестің мәні, оның қалпына келтіру байланысты денсаулық (уақытша немесе тұрақты) артықшылықтары мен шығыстар байланысты беру тәуекел жатыр. сақтандырушымен мәміле келісім-шарт берілген. нысан медициналық көмек үшiн медициналық мекемеге сақтандырылған тұлғаның емдеу байланысты шеккен шығындарды алуға тәуекелге болып табылады. салымның құны сақтандыру жағдайы басталған ықтималдығы, клиент денсаулық жағдайы, оның жасына және басқа да факторларға негізделген есептеледі. субъектілері болып табылатын: азаматтар, сақтандырылған, медициналық ұйым.

медициналық сақтандыру жұмыс істеу қағидаттары заңнамалық деңгейде бекітілген:

• Ресей қатысу бағдарламалар міндетті медициналық сақтандыру (ММС) ;
• OMC шеңберінде халыққа көмек көрсету мөлшері мен шарттарын;
• тегін қызметтер саны;
• ОМС бағдарламасына қызмет қамтиды ерікті сақтандыру (LCA), жылы PB азаматы қатысу;
• DMS және OMS үйлесімі.

шығару құқықтық жағы

азаматтардың денсаулық сақтау саласындағы құқықтары баптан бекітілген. «Ресей Федерациясының медициналық сақтандыру туралы» Ресей Конституция мен заңға 41. осы Ережеде ол барлық азаматтар денсаулық сақтау құқығы бар екенін мәлімдейді. мемлекеттік және муниципалдық мекемелер уақытта ол сақтандыру төлемдері және басқа да кірістер, бюджет қаражаты есебінен, яғни тегін. MLA жататын Ресей Федерациясының аумағында тұрғындары мен резидент еместер. Яғни денсаулық сақтау қарамастан олардың қаржы құралдарын денсаулық деңгейін қолдау адамдардың қажеттіліктерін қанағаттандыру керек, болып табылады.

Медициналық сақтандыру: түрлері, айырмашылықтар

Ресей аумағында міндетті, ерікті және халықаралық медициналық сақтандыру саясатын берілуі мүмкін. Барлық үш түрі көзделген қызметтердің құны, сапасы мен саны бойынша ерекшеленеді. ОМС саясаты Ресей Федерациясының аумағында тұратын барлық тұлғалар үшін міндетті болып табылады. Онсыз, тек жедел медициналық көмек тегін. сақтандырушы немесе одан жақсы сапасын қызметтер кешенін алуға алғысы келсе, ол VHI айналады. Ресей Федерациясының аумағынан тыс саяхат туристер халықаралық сақтандыру өзі беруге мiндеттi.

ЧИ

мүгедектік тәуекел, тәуекелге адамға байланысты емес, ол пайда жатады, бірақ ол айтарлықтай шығындарға әкеледі. Олар жеке тұлғаларды, сондай-ақ тұтастай алғанда қоғамды ғана емес, қатысты. Ол барлық мүшелерінің денсаулығын сақтау мүдделі.

Міндетті медициналық сақтандыру әлеуметтік сақтандыру түрі болып табылады. Ол тең ауырған жағдайда барлық адамдарды қорғауды қамтамасыз етеді. Міндетті медициналық сақтандыру - барлық қарамастан жынысы, жасы мен әлеуметтік мәртебесіне азаматтары, медициналық көмекке тең қол болуын қамтамасыз етеді меншік қорғау түрі болып табылады. Ол қаражат (федералдық және аумақтық) және мамандандырылған ұйымдардың жүйесі арқылы жүзеге асырылады. коммерциялық негізде соңғы жаттығу OMS операция. Сақтандырушылар азаматтарға қызмет көрсету қорлар мен мекемелер арасында делдалдар болып табылады. Ресей заңнамасына сәйкес жұмыс коммерциялық емес мекемелер, - бүкіл жүйенің ұйымдастыру және бақылау негіздерін арқылы жүзеге асырылады.

ОМС сақтандыру сыйлықақыларының (3,6% бір салық ставкасы жылғы жарналар), бюджеттен төлемдер есебінен қаржыландырылады. Бұл жүйеде, сақтандырушылар барлық деңгейлерде қызметкерлер, кәсіпкерлер мен мемлекеттік басқару органдарының пайдасына шарттар жасасу керек берушілер болып табылады.

ОМС саясаты

Бұл құжат бағдарламасының шеңберінде қарастырылған тегін медициналық көмектің алуға азаматтың құқығын куәландырады. Ол саясатты иесінің, сақтандыру компаниясы, нақты клиникаға үйір белгісімен келісім-шарт нөмірі туралы мәліметтер болады.

CHI тізіліміне енгізілген адамдардың арасында кез келген сақтандыру компаниясында Мазмұны сақтандыру полисі. Ол Ресей Федерациясының барлық аумағында әрекет етеді. Сіз толық атауы, тұрғылықты орны, құжат деректерді немесе кез келген алдырмай анықтау үшін өзгертсеңіз, саясат бір айдың ішінде қайта тіркеу қажет. саясатының туралы жоғалту сақтандыру жазбаша нысанда хабардар, содан кейін ауыстыру рәсіміне кірісуге тиіс.

қызметтер бағдарлама

сомасы және тіркелген арнайы құжаттың кепілдік құралдарын алу үшін жағдайлар. Негізгі бағдарлама Денсаулық сақтау министрлігі әзірлеген және Үкіметі бекітеді. Осы негізде аймақтық бағдарламасын әзірледі. Олар медициналық сақтандыру негізгі түрлерін, қызметтердің санын және сапасын, тарифтік құрылымын, төлем көмек әдістерін көрсетіңіз. MLA Сақтанушы адамдардың құқықтарын Ресей Федерациясының бүкіл ортақ болып табылады.

негізгі бағдарламасының бөлігі ретінде осындай аурулардың бар адамдарды медициналық көмек мамандандырылған, профилактикалық, бастапқы денсаулық сақтау қамтамасыз етеді:

• Жұқпалы, паразиттік (соз аурулар қоспағанда, туберкулез және ЖҚТБ);
• қатерлі ісік, тері, эндокриндік жүйе аурулары;
• тамақтанудың бұзылуы, жүйке, зәр шығару жүйесі;
• қан айналымы жүйесінің аурулары;
• көз, құлақ және респираторлық аурулар;
• жарақат;
• Тірек-қимыл жүйесінің аурулары;
• ересектер туа біткен ауытқулар;
• иммундық жүйенің бұзылуы;
• хромосомалық бұзылулар;
• Жүктілік, босану және түсік.

Аумақтық бағдарламасы мыналарды қамтиды:

• есебінен азаматтарға ұсынылатын аурулар мен көмек түрлерінің тізбесі бюджеттік қаражатты Чи аумақтық қорының және құралдарын;
• Халықтың жекелеген санаттарына медициналық көмек көрсету тәртібін;
• медициналық көмек көрсету үшін маңызды болып табылады маңызды дәрі-дәрмектер мен медициналық жабдықтар, тізімдері;
• тегін рецепт немесе 50% жеңілдік бар дәрі-дәрмек тізімі;
• Бағдарламаға қатысуға ұйымдардың тізімі.

аймақтық бағдарламаға қатысушы Medorganizatsii, ақылы қызмет көрсете алады:

өтініші бойынша, оның ішінде бағдарламаға көзделгеннен басқа жағдайларда: 1.

• ауруханаға жатқызу кезінде жеке пост mednablyudeniya құру;
• қомақты байланысты емес препараттарын қолдану.

жасырын қызметтердің 2. ұсыну.

3. Резидент еместер, ешқандай ОМС саясаты бар азаматтығы жоқ адамдар.

төтенше жағдайларда, мамандандырылған, қамқорлық қоспағанда сақтандырылған адамның өзін-өзі емдеу 4..

Чи кепілдік көлемінің астам және жоғарыда көзделген Ақылы қызметтер. келісім-шарт тегін қамтамасыз етіледі медициналық көмектің түрлері мен көлемін, баяндайды. келісім мемлекеттік бағдарлама бойынша көрсетілетін қызметтер саны немесе сапасы азайту себебі болуы мүмкін емес қол қоюдан бас тарту.

Ерікті медициналық сақтандыру

саясат LCA шығаруға қажетті ең төменгі мөлшерден асатын медициналық қызметтер алу үшін. клиент және сақтандыру компаниясының арасындағы сақтандырушы төлеген сақтандыру сыйлықақысын айырбастап, оған сәйкес келісімге орындалған ауруды немесе жарақаттар емдеу шығыстарды қаржыландыру міндеттенеді.

негізгі және қосымша: ерікті медициналық сақтандыру осы түрлерін бөлуге төлемдер түрінде байланысты. Бірінші жағдайда біз (яғни. Е сақтандырушы қолында ешқандай қолма-қол ақша алған) емдеу шығындар бойынша төлеу туралы айтып отырмыз. Сонымен қатар, сақтандыру OMC (эксперименттік емдеу, стоматология және қызметтер протездеу, обырын емдеу және т.б.. Д.), және жанама шығындар (байланысты мүгедектікке пайданың жоғалуы, босандыру және т.б.. D.) енгізілген жоқ, ол төлем көздейді рәсімдер .

LCA жеке немесе ұжымдық жүзеге асыра алады. Екінші нұсқа әлемнің танымал. компаниясы (жұмыс беруші) және сақтандырылған тұлға ретінде бұл жағдайда, сақтандырушы актілер - оның қызметкерлері. Келісімге сәйкес, азаматтар белгілі бір жағдайларда медициналық көмек ала алады. Ресей Федерациясының медициналық сақтандыру бұл түрлері ерікті негізде жұмыс істейді. Яғни, саясат емес, міндетті қарағанда, клиент сатып алынады.

төлемдер

Тарифтер ДМП үшін медициналық статистика, негізгі демографиялық көрсеткіштердің (өмір сүру ұзақтығы, өлім-жітім), сырқаттанушылық және емдеуге жатқызу негізінде есептеледі. төлем келісім-шарт ұзақтығына байланысты. жылдық саясат тарифтер белгілі жас тобындағы үшін сақтанушының жататынына негізінде есептеледі үшін. Төлемдер ағымдағы жарналары есебiнен жүзеге асырылады. ұзақ мерзімді келісім-шарттар бойынша тарифтер назарға жасын ғана емес, алып, сонымен қатар келісім-шарт мерзімі ішінде демографиялық факторлар, ауру статистика. ағымдағы төлемдер және болашақ төлемдер үшін құрылған резервтерді жарналары есебінен қаржыландырылатын.

тарифтер

Медициналық сақтандыру, мақсаты, мүгедектік жағдайда адамдардың мүліктік мүдделерін қорғауға бағытталған бұрын талқыланды, оның түрлері. Бірақ орташа өнімділігі мен аурудың ықтималдығы әр түрлі жеке денсаулық сипаттамалары бар жеке тұлғаларға LCA жоғары.

Мұндай саясатты тарифтік мөлшерлемелер өте дифференцияланады. Олар медициналық сараптама нәтижелеріне қарай, осындай топқа реттеледі:

• 1 топ - жоқ отбасы тарихы бар, іс жүзінде дені сау адамдар. балалар, респираторлық аурулар, аппендицит, жарығы бар; жоқ жаман әдеттер; қауіпті кәсіптер жұмыс істейтін емес.
• 2-топ - аурудың қаупі жоғары тұлғалар, қант диабеті, жүрек-қан тамырлары, pochechnymi- және өт қабына тас байлану отбасы тарихы, психикалық ауру. сүйек-ми жарақаттары тарихы; жаман әдеттер бар; өндіріс зиянды жағдайында жұмыс істейтін.
• 3 топ - созылмалы аурулары бар еңбекке жарамды адамдар; , Транквилизаторов алкогольді қиянат; стенокардия жоқ невроздар, гипертония, жүректің ишемиялық аурумен ауыратын.

Тарифтер барлық осы параметрлердің сараланады, және әрбір бағыт бойынша жеке есептеледі.

құқықтарын бұзу

сол принциптеріне медициналық сақтандыру субъектісінің барлық түрлері. сапалы медициналық көмек алуға азаматтардың құқығы осы фактілер бірінде жағдайда бұзушылықтар қарастырылады:

• Мемлекеттік бағдарлама бойынша көзделген мөлшерде көмек көрсету үшін медициналық қызметкерлері үшін ақшасын заңсыз жинау;
• көмек үшін қолма-қол ақша медициналық нысандардың, ұсынымдар, дәрі-дәрмек үшін нұсқамалардың қаражат заңсыз жинау;
• науқастардың есебінен бағдарламаларды бекітілген тізімінен дәрілік заттар мен өнімдердің mednaznacheniya сатып алу;
• медициналық көмек көрсету бойынша кідірістер;
• MLA бойынша көмек көрсетуге бас тарту.

нақты аймақтағы жұмыс медициналық сақтандыру қандай түрлері туралы қосымша ақпарат алу үшін денсаулық сақтау комитетінде Чи аумақтық қорының, алынуы мүмкін.

Халықаралық тәжірибе

денсаулық сақтау қолжетімділігі - кез-келген елде негізгі мәселе. медициналық сақтандыру басым түрлері тарихи дәстүрлері тәуелді болып табылады. АҚШ-та, ерікті жарналар пайдаланатын медициналық сақтандыру барлық түрлері. Көптеген елдерде емес, мемлекеттік қаржыландыру бағдарламасы. Олар үшін, LCA өткір қажеттілігі болып табылады. мемлекеттік бағдарламаларға қатысатын қарттар мен кедей адамдар. Бірақ, барлық жұмыспен қамтыған адамдар, жұмыс берушілер VHI төлейді. Ұлыбританияда ұлттық денсаулық сақтау қызметі функциялары. VHI клиенттер жоспарланбаған хирургиялық емдеу үшін төлеуге немесе медициналық қызметтердің сапасын жақсартуға болады осылайша қалыптасады. қайталама нарықта кейбір елдерде кәдімгі саясатта қамтылмаған қосымша төлем бағытталған азаматтардың медициналық сақтандыру түрлері дамып келеді. Еуропадағы, мемлекеттік қолдау бағдарламалары бар. Бірақ міндетті сақтандыру қаржыландыру саясатының ең маңызды көзі.