Landmark эпикриз: жазбаша үлгісі

Ресейде «ауру тарихын» түсінігі 18-ші ғасырдың ерте ретінде белгілі болды. Тарих - докторлық пікірі (грек пікіріне шешім бастап.): Пациенттің денсаулығына, ауру, оның себептерін, диагностиканың, бастапқы емдеу және оның нәтижелерін белгілері. Case тарихы бұл туралы міндетті құжат бизнес медициналық құжат болып табылады және оның түрлері, шарттары, редакциялық және үлгісін қаралатын болады Бұл мақалада, талқыланатын болады.

түрлері эпикриз

Разряд - науқас қалпына келеді және үй dolechivatsya бұл жағдайда тарихы деп аталады таусылған кезде емдеу нәтижелері туралы пікір. Онда науқастың одан әрі басқару үшін ұсынымдар жасайды. өлім себептері құрылған, онда кейінгі балаудың науқастарға, өлі эпикриз болды. бағдар эпикриз - ауру кезінде белгілі бір уақыт аралығында, әдетте бір рет 10-14 күн аталды қосымша эпикриз, болып табылады.

Аурудың тарихы күн сайын жүзеге асырылады. Аурудың үшінші күні немесе пациент он күннен астам ауруханада болып немесе науқастың жағдайын сипаттайды бағдар іс тарихы толтырылған басқа докторы, диагностикалық медициналық іс-шаралар мақсатына аударуға қажет болса. сипаттамасы қандай қорытындылары қарай әр түрлі болуы мүмкін, ауру науқастың ауырлығына, толтырылған орнатылған немесе жоқ диагностикаланады.

шарттары

• диагноз болмаса, эпикриз жылы болжамды диагноз, растау үшін диагностикалық қадамдарды талқылайды.
• Диагноз орнатылған болса, онда ол оның болжам, аурудың сатысын сипаттайды. Науқас, зертханалық және аспаптық тергеу шағымдарды сипаттайды.
• Кейінірек-кезеңі эпикриз емдеу тиімділігін, негізгі есірткі, терапия өзгерістер дозасын сипаттайды. науқасты емдеу анықталады тактикасы.
• қажет болған жағдайда аурудың ауыр барысында, осы құжат жиі жасалады.

басты

Шын мәнінде, іс тарихы аурудың соңғы сатысына қорытындылайды және одан әрі әрекет ұсынады. Case тарихы - медициналық мекемелер арасында науқастың туралы ақпаратты бөлісуге қабілеті болып табылады. Әсіресе қатаң туберкулез, онкологиялық, психикалық ауруға, жыныстық жолмен берілетін аурулар, жүрек-қан тамырлары ауруларына тапты науқастардың деректер беруді орындаңыз.

мысал

жазбаша үлгісі - Мұнда айтулы іс тарихын аяқтау әдісі.

20.03.11. 6 жаста K.D.A. науқас, тұрғылықты орны бауыр циррозы диагнозы қойылды. диагноз расталған жоқ ҰҚШҰ Мәскеу, гастроэнтерологиялық бөлімінің, спленомегалии табылды порталда тұрғыда, трансформациялау жіберілді. Ол одан әрі тексеру мен емдеуге арналған ауыл шаруашылығы №2 ҰҚШҰ министрлігіне берілді. Ол 05.03.11 жіберілген. орташа ауырлықта мемлекет. Белсенді бауыр елеулі, көкбауыр 6 см емес. An. EN, қалыпты несеп. Қан - HB - 112 көлі. - 3.4, ER. - 4.2, MP. - 70, нормада формула. B \ х қан - барлық көрсеткіштері қалыпты болып табылады. UZGD: айтарлықтай құрылымдық өзгерістер жоқ бауыр, портал бассейндік тығыз 108h60 мм, дәнекер тінінің таратпау, ұйқы безінің қабырғалары: 16h15h18 мм, көкбауыр үлкейеді, 124h46 мм. порталда тұрғыда түрлендіру. EGD: C \ және N анықталады 3 \ 3 4 өңеш көктамырлары: 3,3,5,6 мм көгерген, шиеленіскен, көптеген тораптар, асқазан жиынтығы көшу. Қорытынды: EW 4 градус. Асқазан. CT ангиография: жоғары Шажырқай Вена 8 мм, кеңейту бауыр ішілік өт жолдары 5 және 10 мм. Диагноз расталды.

16.03.11g. Операция «Revision порталы тамырға орындалды филиалы қалдырды. Қалыптастыру splenitis-бүйрек анастомоз жағын үшін жағында. сол жақ гонадалар Венаны байлау. « N / A кезең оң жақты бөліктік пневмония қиындатқан болатын. Жүргізілген антибактериалды, инфузионды терапия. N / O бақылау (3-ші бет / түн): An. Несеп - қалыпты қан: HB - 118 көлі. - 7.6, ER. - 4.4, MP. - 160, формула OK болып табылады. D \ х қан: ақуыз - 62 г / л (қалыпты 60) 35 альбумин (35 г / л бағамы), билирубин 18,9 (норма 14 micromole / литр), ALT - 63 дейін 45 ХБ (жылдамдығы / л), басқа да көрсеткіштері қалыпты болып табылады.

Ол EGD жасауға, қаттарды жою үшін операциядан кейін 9-10 күн жоспарланған. оң динамикасы орындау үшін дайындау кезінде.

Эпикриз (жоғарыда мысал) науқастың диспансерлік

Ол ауруханада жатып сатылы эпикриз науқастың үлгі болды. Бірақ науқас диспансерінің айтулы іс тарихы әлі де бар. Бұл жағдайда тарихы диспансерлеу тиімділігін қадағалауға қажет. Клиникалық емтихан оның тиімділігін арттыру үшін, халықтың денсаулығын жақсарту үшін қажет. жүкті әйелдер, балалар, студенттер, қауіпті еңбек жағдайлары бар компаниялардың қызметкерлері, халықпен тығыз байланыста адам (тамақ өнеркәсібі қызметкерлері, медицина қызметкерлері, т.б.), сондай-ақ кез келген ауруға шалдыққан: ақ сау адам болуға клиникалық емтихан.

клиникалық емтихан кезеңдері

• Клиникалық емтихан 3 кезеңнен тұрады.
• мүмкіндігінше ертерек кез келген патологиялық процестерді анықтау үшін, денсаулық жағдайын бағалау мақсатында кәсіпорындардың немесе диспансерлік емтихандар (балалар, студенттер) кезінде міндетті жоспарлы тексерулер болып табылады.
• Тұрақты диспансерінің есепке алынды, адамдардың қадағалауды жүзеге асыратын. бақылау ұзақтығы аурудың сипатына байланысты және бір айдан науқастың өмірінің соңына дейін ауытқиды.
• диспансерінің талдау. әр жылдың соңында, емдеуші дәрігер диспансерлік науқастың айтулы іс тарихын толтырады. - оның тиімділігін бағалайды медициналық сараптама деректерді орталықтандырылған өңдеу үшін статистика кеңсеге беріледі арнайы нысанда, бойынша амбулаториялық науқастың диаграмманың бір, және басқа да: Ол екі данада жасалады.

Үлгі

Бұл айтулы іс тарихы болуы тиіс қандай:-ақ осы сияқты элементтер болуы керек үлгі:

• Тегі, аты, туған күні мен жылы, қанша жыл, тұрғылықты жері.
• ақылға қонымды диагноз, жиналмаған.
• Науқастың шағымдары.
• Аурудың тарихы.
• науқастың бастапқы жағдайы.
• Зертханалық және басқа да сынақтар.
• мамандармен кеңес беру.
• Қандай емдеу жүргізілді. аурулардың алдын алу жүргізілді ма. кез келген операцияларды жүзеге асырылатын болса, онда ол аурудың анестезированных, әрине қарағанда жұмыс барысын сипаттайды. мүгедектік күн саны өзгерген ретінде қалай науқастың денсаулық жағдайы бар, шиеленісуіне санын азайту немесе ұлғайту.
• Бағалау (жетілдіру, нашарлауын, ешқандай өзгерту) жүзеге асырылуда.

Эпикриз басшысы емхана бөлімі қол қою үшін берілген.

қорытынды

Барлық балалар ескі тереңірек диспансер асырылады 1 жыл, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 және 17 жыл жыл сайын тексерілді дәрігер қажет, және. 18 бағдар эпикриз ересектер балалар емханаларында өскен адамның аударма жасалады.

Осылайша, бағдар эпикриз оның туған бастап, әрбір адам үшін құрастырылған және кез келген адамның міндетті құжат болып табылады, медицинада, ол паспортты теңестіріледі. Оған сәйкес, науқас медициналық көмек іздейді, ол ауру, тарихын зерттеді.

Ол барлық тап осы атаумен болып, іс тарихы халқының «карточкасы» деп аталады, бұл айтқан жөн.