ACS - өткір коронарлық синдром

IV Samorodskaya,

Профессор, медицина ғылымдарының докторы

жіті коронарлық
синдром

Көпсалалы командасы шешеді

Жіті коронарлық синдромның (АБЖ) емдеудің қазіргі заманғы әдістерін пайдалану
- клиникалық белгілері немесе белгілердің кез тобын білдіретін термин
мүмкіндік беретін күдікті өткір миокард инфарктісі (MI) немесе тұрақсыз
стенокардия, ауруханада айтарлықтай қысқарту үшін үміт береді
ұзақ мерзімді кезеңде болжам өлім-жітім және жақсарту.

Бірнеше жыл бұрын, ғылыми-зерттеу және халықаралық тенденциялар бар
диагностика Ресей ұсынымдар Кардиология Бүкілресейлік ғылыми қоғам қорытындылайды
СТ биіктік және тұрақсыз стенокардия (2006) жоқ ST-сегментінің биіктігі (2007), бар миокард инфарктісі бар науқастарды емдеу. 2010 жылы Еуропалық ұсынымдар жарияланды
миокард реваскуляризации әдістерін таңдау, Австралияда ACS ауыратын науқастардың басқарудың ұлттық нұсқаулыққа Кардиология (ESC) Қоғам
Ұлыбритания, халықаралық нәтижелері
АБЖ бар науқастарды басқару жөніндегі консенсус. 2013 жылы
Америка жүрек
Қоғам (ACCF / АГҚ) жаңартты
АБЖ ауыратын науқастарды басқару бойынша ұсыныстар
ST сегменті биіктік.  

тактикасы туралы шешім
қыратының ретінде АБЖ науқастың басқару СТ-қыратының сегментінде әрқашан бірегей оңай емес онсыз, сондықтан жиі көпсалалы қатысуын талап
клиникалық нұсқауларды, аурудың барысы, науқастың жасына, шарттарына негізделген мамандар командасы
сақтау. күдікті ACS барлық науқастарда Сонымен қатар
болмаған кезде (ЭКГ орындау керек
өзгерістер немесе күмәнді деректер қажет қайталап жазу аралықтары 15
-30 науқастың клиникалық жағдайына байланысты минут), және зерттеу мүмкін деңгейлері
жүрек ферменттер үшін, аспирин міндетті пайдалану болып саналады. жылы
Барлық ұсыныстар эндоваскулярлық әдістері қолайлы болып табылады,
тәжірибелі білікті қызметкерлердің қатысуымен миокард Реваскуляризация.
(ST-сегментінің қыратының АБЖ бар науқастарға медициналық көмек көрсететін бірінші қадам ретінде) фибринолитикалық терапия сол жағдайларға тиісті қалады,
ол стенттеу орындау мүмкін емес болған кезде
кейін 120 минут
ауырсыну пайда (ауырсыну артық болған жоқ, өйткені қарсы болмаған және егер
12 сағат). Кезде АБЖ фибринолитикалық СТ сегментін көтеру жоқ
терапия әкімшілік емес.

инфаркт қаупі болса және / немесе оның
жоғары асқынулар

қатысушылар
Еуропадағы кәсіби кеңес құру, Америка Құрама Штаттары жүзеге асыру деп санайды
түскен сәттен бастап 2 сағат ішінде коронарлық ангиография
медициналық фонда ангина шабуыл бар науқас, егер ұсынылады
симптомдары емдеу сақталады немесе қайталануы
стенокардия залал дамыту шақыратын, динамикалық ST сегменті өзгерістер байқалады
немесе миокард инфарктісі; гемодинамикалық
тұрақсыздық, айтарлықтай Қарыншалық экстрасистолия. кейіннен бар орындау ангиография (
АБЖ бар ауруханаға науқастың қабылдау кейін 24 сағат Реваскуляризация) жоғары болған жағдайда ұсынылады
өмірге қауіпті миокард инфарктісін тәуекел,
асқынулар мен өлім. коронароангиография ұқсас мерзімдері ұсынылады
Қайда қажет дифференциалды диагнозы басқа АБЖ
шұғыл жағдайлар (өкпенің эмболия, кескенде
қолқа аневризмасы). өмірге қауіпті төмен тәуекел сегменті СТ лифт жоқ Жіті коронарлық синдромды жағдайларда
стационарда болу кезінде асқынулар мен өлім
емдеу, бірақ табанды стенокардия белгілері және / немесе ишемиясы индукцияланған
жүктеме тест кезінде, коронарлық ангиография кезінде реваскуляризации кейін
қажетті және мүмкін, бұл осы кезеңде жүзеге асыруға ұсынылады
қабылдау кейін 72 сағат ішінде ауруханаға. Сонда
Науқас, ол мүмкін емес медициналық мекемеге, жіберілген болса
а коронароангиография орындауға, ол тиісті ауруханаға (мысалы ауысады
Аймақтық Тамырлық орталығы).

ортақ
тактика стентирлеу (есірткі қапталған стент саналады
немесе жабылмаған) миокард байланысты артериясы tromboekstratsiey (кем бар
АБЖ C көтергіш, ал) қажетті
ST сегменті
қарамастан фибринолитикалық терапия жүзеге асыру және әсерін (сәйкес
фибринолитикалық терапия кейін 2013 АКК ұсынымдары орындауға ұсынылады
КГФ және стентирлеу бұрын емес,
2-3 сағат.) C-қыратының сегментінде өткір коронарлық синдром ST болса, миокард артерияның қоспағанда, елеулі бар
басқа артериясы стеноздар, олардың төтенше стентирлеу ғана жүзеге асырылады
ауыр жүрек жеткіліксіздігі және / немесе адамдарға кардиогенді шок. басқа
жағдайлары стентирлеу адресінен жүзеге асырылады кешіктірілді - қажеттігін және мерзімін
пациентте босатуға дейін стресс-тестердің кейін шешті
аурухана. Америка Құрама Штаттарының 2013 жылғы сарапшылардың ұсынымдарына сәйкес, стент жоқ
жабын мүмкіндігінше пациент бар жағдайларда қолданылады
қан, жоғары ықтималдығы жоғары тәуекел бар аурулар мен шарттары,
Науқас қос антиагреганттық режимінің бір жыл ішінде келмейдi деген
терапия, және ол кейіннен операция орындауға, ең алдымен,
операциялар. Сонымен қатар, ұсынымдар сәттен бастап 24 сағаттан кейін сол с-қыратының сегментінде АБЖ ST стенттеу көрсетілген
Даму жағдайларда болмаған 1-2 тамырларының зақымдануынан көрсетілгендей емес
миокард ишемия белгілері сақтау. белгілі бір астында сирек жағдайларда (In
жағдайлар) ангиопластика орындады.

сегмент ST өрлеу жоқ, және ACS с ST сегменті биіктігі, бірақ болмаған өткір коронарлық синдроммен ауыратын реваскуляризации әдісі туралы шешім
сөзсіз «кінәлі» коронарлық артерияларды коронарлық жергілікті тарылту,
ACS немесе жүзеге асыру multivessel ауру бар,
Стенттеу техникалық мүмкін емес немесе әлеуетін асып тәуекел болып табылады
бойынша жәрдемақы бірнеше сарапшылардың (жүрек-қан тамырлары хирург алған,
кардиолог, саласындағы маман
бар эндоваскулярлық диагностикалау және емдеу)
Клиникалық, ангиографиялық деректер бағалау бөлшек ағыны резервтік,
күтілетін ұзақ мерзімді болжам.

дәрі-дәрмекпен қолдауы
міндетті

Кезде ST сегменті қыратының ACS көптеген сарапшылар емделушілердің ағымдағы тактикасы деп санайды
Ол еліміздің денсаулық сақтау жүйесінің тәуелді
алдын ала бастапқы эндоваскулярлық араласу (орындау (облысы)
Науқаста клиникалық симптомдардың дамыту бойынша 2 сағат тромболизис).

ол науқасқа бірінші байланыста рет деп күтілуде Егер
коронароангиография орындау үшін алдын ала медициналық қызметкерлер 2-ден көп болады
сағат, науқастар
(Қарсы болмаған жағдайда) бар тромболизисті орындау керек
ангиография және revascularisation орындау үшін емханаға кейінгі жеткізу
3-24 сағат ішінде инфарктісі. Сол жағдайларда, тромболизис фондық егер
ST сегменті биіктігі 50-ден астам бастапқы деңгейін% және / немесе грудины бөлінбеген
ауыруы, пациент төтенше коронароангиография көрсетеді. табысты болса,
(Көрсетілген болса) коронарлық ангиография және Реваскуляризация мүмкін тромболизис
24 сағат ішінде орындалуы. ұсынымдар мәлімдеді
Реваскуляризация 24-60 арқылы болжам жетілдіру мен жүзеге асыруға болады
клиникалық белгілері пайда кейін, бірақ тек сол, онда жағдайларда сағат
барысында анықталған қайталанатын стенокардия мен / немесе миокард ишемиясы бар
аспаптық зерттеулер.

сыртында
АБЖ түріне және Реваскуляризация әдісіне байланысты міндетті болып табылады
антиагреганттық кіреді есірткі қолдау,
антиагреганттық терапия, бета-блокаторларға терапия, айырбастау ангиотензин ингибиторы
ферменттер, статиндер. Дәрі-дәрмек терапиясы жеке түзетіледі
ACS ауырлығына, болуы soputsvuyuschie патологиясының пішіні байланысты. The
Бұл жарияланым тек антиагреганттық терапияның жұмылдырылатын болады,
миокард реваскуляризации әдістерін ілеспе.

S T жоқ қыратының сегментінде АБЖ

The
осындай жағдайлар эндоваскулярлық Реваскуляризация әдістері
ауызша қамтитын «қос» антиагреганттық терапияның тағайындалды
Ацетилсалицил қышқылы (ASA) және клопидогреля (немесе prasugrel немесе
ticagrelor.) ASA бірінші қабылдау 150-300 мг (250-500 мг немесе түрінде беріледі
/ Болюса W W) 75-100 мг дозада / күні жүктеме дозасынан дозада кейін
75 әкімшілігінің кейін (мүмкіндігінше ертерек) клопидогрела 600 мг
9-12 ай prasugrel үшін мг / күн - кейін 60 мг жүктеме дозасын,
кейін 180 мг жүктеме дозасын, - 10 мг / күні, немесе ticagrelor отырып
90 мг 2 рет күніне отырып. одан әрі пайдалану үшін көрсеткіштері
GPIIb-IIIa ингибиторлары ангиопластики және / немесе стенттеу өтіп науқастарда внутрикоронарной тромбоздың жоғары тәуекел болып саналады
коронарлық артериялардың.

The
ұсынымдар NICE (Ұлыбритания) атап
Жүрек-қан тамырлары оқиғалардың (жоғары қауіп тобындағы науқастарда 6 ай жобаланған
3% астам өлім-жітім) және коронароангиография және реваскуляризации ұшыраған
96 сағат ішінде кезден бастап қабылдау күнделікті көрсетілген
eptifibatide немесе tirofiban тағайындау. Abciximab бір терапия болып тағайындалды,
жоқ болса, эндоваскулярлық Реваскуляризация ілеспе
GPIIb-IIIa басқа тежегіштерін тағайындау мүмкіндігі. Бұл жылы атап өткен жөн
NICE бағдар айырмашылығы (Ұлыбритания) ұсынымдар
Еуропалық Қоғам Кардиология «артықшылықты» abciximab (сынып беріледі
eptifibatide үшін бір уақытта көрсеткіштері I),
Set немесе tirofiban Сынып IIa.

Choice және дозасы
ангиография орындауға антикоагулянттар
АБЖ жоқ науқастарда Реваскуляризация
ST сегментін көтеру негізінде анықталады
тромбоздық, ишемиялық және геморрагиялық асқынулар тәуекел стратификация. өте жоғары тәуекел
(Мысалы, гемодинамикалық тұрақсыздық отқа өмірге қауіп төндіретін аритмиялар) ишемиялық оқиғалар пациент
Рентген тікелей жеткізіледі және ол тағайындалған
unfractionated гепарин (UFH) / кейіннен 60 U / кг болюса сияқты
дублінің бірлесе отырып реваскуляризации кезінде инфузиялық
антиагреганттық терапия. қан қаупі жоғары пайдаланылуы мүмкін
1,75 инфузияға кейін 0,75 мг / кг монотерапия bivalirudin болюсті
мг / кг / сағ. Ишемиялық оқиғалардың орташа тәуекел бар емделушілер үшін (мысалы,
тұрақты гемодинамика, бірақ оң troponin сынақ, қайталануы
стенокардия, инвазиялық рәсімдер 24-48 жоспарланған ST сегментінің динамикалық өзгерістер),
емдеу опциялары мынадай сағат бұрын коронарография бар
жоспарланған эндоваскулярлық миокард Реваскуляризация:

• емделушілер үшін <75 жыл

туралы / болюса жылы нысанында Unfractionated гепарин 60 U / кг,
Содан кейін белсендірілген ішінара тромбопластинді уақыт бақылауында инфузиялық
(APTT) немесе эноксапарин 1 мг / кг s.c. күні немесе Fondaparinux 2,5 мг / тәулігіне 2 х
Bivalirudin тері астына немесе 0.1 мг инфузия кейіннен болюса жылы / ретінде / кг
0,25 мг / кг / сағ

• Пациенттердің ≥75 жыл бойы

туралы / болюса жылы түрінде Unfractionated гепарин 60 U / кг,
Содан кейін бақылау APTT астында инфузиялық

Немесе эноксапарин 0,75 мг / кг х 2
ретінде Fondaparinux күні немесе 2,5 мг / күн тері астына немесе Bivalirudin 0,1 мг / кг
0,25 мг / кг / сағ инфузияға кейін I / болюсті.

жылы
ұлғайту жоқ жүрек-қан тамырлары оқиғалардың (төмен тәуекел бар науқастар
troponin және жоспарланған неғұрлым консервативті ST сегментінің өзгерістер),
емдеу және тағайындалған fondaparinux (2,5 мг / күн тері) немесе эноксапарин (1
мг / кг s.c., науқастарда 2 рет күніне ≥75 жыл - 0,75 мг) және unfractionated гепарина (60 U / кг
) Бақылау aPTT бойынша инфузия кейін, жылы / болюса ретінде.

ST сегменті қыратының АБЖ  

Бұл жылы
Клиникалық жағдай ауызша «қос» ACK антиагреганттық терапия (150-300 мг тағайындалады немесе
250-500 ретінде /) 75-100 мг / күні әкімшілігі кейін болюса мг және prasugrel
(10 мг / тәу әкімшілігі кейіннен 60 мг жүктеме дозасын) немесе ticagrelor (180 мг жүктеме дозасын
90 мг 2 рет күніне) немесе клопидогреля (жүктеме дозасынан 600 әкімшілігі кейін
әкімшілігі кейіннен
75 мг / күн). Еуропалық кардиологтар қоғамының ұсынымдары дейді
азайту тұрғысынан неғұрлым тиімді prasugrel және ticagrelor клопидогреля
науқастардың жиілігі аралас ишемиялық соңғы және стент тромбоз
MI биіктігі ST, және ол қаупін арттырады емес,
ауыр қан кету. ASS 2013 ұсынымдарына сәйкес prasugrel емес,
Ол бар науқастарға ұсынылады
инсульт немесе TIA тарихы. дейін енгізу жағдайда,
коронарлық ангиография және стентирлеу науқасты орындауға медициналық мекеме
фибринолиза орындалады және ол кем дегенде 24 сағат болды, мен сол кезең үшін пайдаланылған жоқ болды
клопидогреля (prasugrel), содан кейін клопидогреля жүктеме дозасын 300 мг,
Prasugrel 60 мг болып табылады.

жоғары тәуекел
қос антиагреганттық терапияның бірге внутрикоронарной тромбоз,
Ол (0,25 мг abciximab / V болюсті / кг-ға 0,125 мг / кг / мин инфузия кейін GPIIb-IIIa ингибиторлары пайдалануды ұсынады
12 сағат 10 мг / мин ең жоғары деңгейі.). Қазіргі уақытта бұл жерде ешқандай
пайдаланылатын айқын дәлелі үлкен тиімділігі GPIIb-IIIa ингибиторлары
Ауруханаға дейінгі немесе катетеризации бұрын.

Ретінде
UFH антикоагулянтную терапия GPIIb-IIIa тежегіштерін немесе / ұштастыра 60 U / кг жоқ 100 U / кг болюсті (жылы / болюса пайдаланылады
GPIIb-IIIa) ингибиторы. GPIIb-IIIa ингибиторы ұштастыра отырып монотерапия орнына UFH ретінде Bivalirudin АКК 2013 ұсынған
Ол (0,75 мг болюсті / кг 1,75 инфузияға кейін ірі қан жоғары тәуекел бар емделушілер үшін ұсынылады
мг / кг / сағ); Сонымен қатар, fondaparinux өйткені жоғары тәуекел ұсынылады емес
катетер тромбоз.

мәлімдемесіне сәйкес түскен мынадай
аурухана қос антиагреганттық терапия кем дегенде 12 ай үшін пайдаланылады.

Ерекше көңіл ұштастыру аударылуға тиіс
клопидогреля және протонды помпа ингибиторлары, әдетте алдын алу үшін пайдаланылатын
Асқазан-ішек қан кету. тромбоздық бойынша алдын алу үшін жұмыс тобының консенсус айтуынша
және геморрагиялық асқынулар ИКСИ науқастарға дәрілік препараттарды пайдалану аралас
GI қан төмен тәуекел көрсетілген жоқ, олардың бір мезгілде пайдалану негізінде жеке тиіс
назарға артықшылықтар мен тәуекелдер отырып. тек
топтан ППИ дәрі-дәрмекпен, - pantoprazole - емес, «бәсекелес» klopidoglelya
изоферментімен CYP2C19 үшін. Басқа жақтан
буын әсерін бағалау жоғары сапалы клиникалық сынақ жоқ
қолдану pantoprazole және клопидогреля
мезгілдегі жүрек-қан тамырлары және геморрагиялық қаупін азайту үшін
асқынулар. Баламалы ППИ мүмкін H2 рецепторлық блокаторы - Фамотидин, ранитидин.

жоспарлы дәрі-дәрмекпен
терапия

Бета-блокаторларға ACS барлық науқастарды кезден бастап алғашқы 24 сағат беріледі
төмен шығу синдромымен жүрек жеткіліксіздігі болмаған,
осы топтағы препараттардың пайдалану кардиогенді шок және стандартты қарсы.
Қабылдау бета блокаторы ауруханаға жатқызу бүкіл кезең бойы және кейін жалғастырды
есептілігі.
АПФ ингибиторлары тағайындалады
болмаған алдыңғы миокард инфарктісінің, фракциясының ауаға 40% кем Барлық науқастар,
Қарсы. үшін қарсы бар болса АПФ ингибиторлары блоктау пайдаланылады
ангиотензин II рецепторлық. антагонистами
симптоматикалық жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарда көрсетілген альдостерон
және / немесе қант диабеті бар болуы. көрсетілген барлық статинов ұзақ уақыт пайдалану
АБЖ (ешқандай қарсы) бар науқастар.